Квоты раздора

Мало какие учреждения удостаиваются хотя бы нескольких строк в программных  (как позиционируются Послания) документах. Но о первой городской больнице имени Волосевич губернатор Михальчук счел нужным сказать отдельно. И всего две фразы родили сразу несколько вопросов. Каким образом и какие именно технологии власть собирается совершенствовать в больнице, которая по многим позициям и так работает на уровне федеральных клиник? По какой причине распадается «высокопрофессиональный и дружный коллектив»? И, наконец, в какую сторону намечено «дальнейшее развитие этой уникальной больницы»?

Попробуем разобраться... И начнем с технологий.

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) - это диагностика и лечение с использованием сложных, а порой уникальных, технологий по 20 медицинским профилям: в абдоминальной хирургии, гинекологии, гематологии, онкологии, сердечно-сосудистой хирургии и т.д. Поскольку технологии дорогостоящи, в 1994-м правительство РФ впервые выделило средства на них из федерального бюджета. И первым центром, где начали делать операции по квотам (теперь правильнее говорить - из объемов ВМП), стал Всероссийский научно-производственный кардиологический центр. Затем такие операции стали выполнять и другие федеральные клиники. Но, поскольку по оказанию ВМП в кардиологии Россия в 50 раз отставала от США, в 2009 году пришлось еще и утроить до 30 млрд. рублей (по сравнению с 2006-м) выделение средств на нее. Соответственно выросла  доступность ВМП для населения - во многом, кстати, благодаря тому, что к федеральным центрам подключились региональные клиники. И в их число сразу попала и первая городская больница Архангельска.

Сложные операции на сердце Архангельск заставила делать сама жизнь. Попасть на лечение в Москву могли далеко не все нуждающиеся. Количество квот было ограничено. Уехать без родных мог не каждый тяжелобольной. А на проживание родных в столице и декларированно бесплатное лечение денег у северян не было. Зато у нас - теперь кажется, что всегда - была своя Волосевич. И такие медицинские энтузиасты, как Сергей Заволожин, Владимир Коковкин, Алексей Шонбин, Игорь Чернов, Яков Насонов, Лев Недашковский... Они никогда не считали, что сложные технологии - прерогатива исключительно федеральных клиник. Они считали, что нормальная медицина - это соответствие времени и потребностям больных. То есть, по большому счету, развитие кардиологии в первой городской началось просто под задачи больницы Скорой помощи.

Банальная сегодня ситуация: тромбоэмболия легочной артерии. Как рассказала Елена Казиева, врач четвертого кардиотерапевтического отделения, когда она начинала работать, тромбоэмболии случались раз в год. И вокруг такого больного врачи «хороводы водили...» Только антикоагулянтами тогда и могли справляться. Сейчас настоящая эпидемия с тромбоэмболией, но и ситуация с лечением стала управляемой. Да, отрыв тромба, который летит в систему легочной артерии, это не совсем кардиологическая ситуация. Это проблема свертывающей системы крови. Но помогают таким больным именно в 4-ой кардиотерапии: УЗИ сердца, УЗИ вен ног, исследование крови на свертываемость... А, если обнаруживается тромб, - рентгенохирургия, каваграфия и установка кава-фильтра (ловушки, которая ловит тромб). При этом если вдруг фильтр пробуравит стенки сосуда, - еще и срочная сосудистая операция... То есть, как все связано в организме человека, точно также завязаны друг на друга все отделения скоропомощной больницы. И это логично.

Именно поэтому главный врач Волосевич в свое время сама себе вменила в обязанность убеждать власть в необходимости совершенствоваться и вкладываться в главную скоропомощную больницу города. И у нее это получалось, хотя даже коллеги недоумевали: «Оно вам надо? Ходите, выпрашиваете...»

Да, порой это было унизительно. Еликанида Егоровна рассказывала, как однажды на очередном «поклоне» она так разнервничалась, что, теребя, порвала нитку бус. Стекляшки рассыпались по кабинету, и чиновник вместе с нею ползал под столами, собирая бусины, и торопился, чтобы никто не застал его на коленях. Словно собирали они не бусины, а деньги. А она вот так и деньги собирала. На все. Хотя даже в больнице уже не все помнят, например, как сами собрали из рентгеновского аппарата подобие ангиографа, и как врачи, чтобы защититься от радиации, работали, обкладываясь резиновыми ковриками. Не фигурально, реально - жизнями рисковали, лишь бы еще на шаг стать сильней в диагностике...

Словом, к началу этого тысячелетия больница уже делала аортокоронарное шунтирование (АКШ)... Безо всяких приказов и квот. Деньги выделяли город и область. А в 2005-м Путин озвучил: высокотехнологичная помощь типа АКШ доступна всего 17% населения, и дал команду разобраться, кто еще может делать такие операции. По всей России нашлось лишь несколько периферийных клиник, где уже были кадры, оборудование, помещения, расходные материалы, и самое главное - опыт работы. Больница из Архангельска представила документы в Москву. И в 2007-м первая городская (с еще 55 медучреждениями) получила право лечить больных за счет средств федерального бюджета. Кстати, из 56 больниц только шесть были, как наша, муниципальными.

И вот - результаты: 2007 год - 500 операций, 2008-й - 990 (давали заявку на 1200). 2009 год - 1200 (могли сделать 1500). Это - только по квотам, помимо тех операций, что делались за счет местных бюджетов. В 2010-м больница была готова выполнить уже 1800 операций, но лишилась вдруг квот вообще. Якобы в стране из-за кризиса проблемы с деньгами, надо нагрузить работой федеральные центры...Начинался новый проект - модернизации российского здравоохранения. 

А в это время в Архангельске шла своя «модернизация».

Новый губернатор Михальчук распекал главных врачей больниц и поликлиник за то, что врачей у них не хватает, и требовал для привлечения кадров повысить докторам зарплату. Не говорил только - из каких средств? А еще - велел запретить все платные услуги. Это потом уже все узнали, что планировалось сосредоточить их в департаментской «спецухе».  Эту больницу благодаря шумихе в прессе удалось отстоять.

А осенью 2008-го областной департамент предупредил первую городскую: к вам едут из Минздрава РФ, все покажите и расскажите... ОК. Приехала дама (в сопровождении зам. директора департамента Татьяны Лихно). Ведущие специалисты больницы собрались в кабинете главного врача, Волосевич представила всех и попросила представиться даму. Та назвала какое-то ООО, которое она, профессор, якобы консультирует. При чем тут Минздрав никто не понял, но клинику профессору показали. Судя по всему, больница ей понравилась, и дама попросила предоставить ей все презентационные материалы. Но Волосевич, по рассказам, даже рявкнула на подчиненных, когда те напомнили ей об этом. Главный врач была уверена: никакой это не Минздрав, идет какая-то подковерная борьба...

Между тем, тогда же, в 2008-м, против Волосевич возбудили уголовное дело. По сути, она была неудобна всегда. Никому не кланялась, могла публично заявить, что ей не нравится, когда супруг чиновника от здравоохранения поставляет этому самому здравоохранению лекарства... Кроме того, на управление лучшей городской больницей всегда были претенденты от бизнеса, понимавшие, что больница - это не просто лечебница, но и рынок поставок медикаментов, продуктов... И все ждали, что, отпраздновав 80-летие, Волосевич уйдет-таки на пенсию. А она не ушла.

Первая серьезная попытка найти «управу» на главного врача случилась еще в 2003-м. И внеплановая проверка КРУ выявила нецелевое использование средств сразу по нескольким эпизодам - примерно на полтора миллиона рублей. Поясню.

Есть стандарты лечения. И они - по договору с фондом страхования - подразумевают, что в случае необходимости больница должна оказать больному помощь соответствующего вида и стандарта. То есть, если по-хорошему лечить инсульт, больному делают томографию мозга. Отравившемуся - срочный диализ. А если он без сознания, еще идентифицируют яд, для чего врачи обращаются за помощью в лабораторию областной судмедэкспертизы. Ну, а сложных больных с любой патологией в больнице консультируют профессора АГМА. По ночам, в выходные и праздники... Все это - за отдельную плату. И все это ревизоры КРУ сочли нецелевым расходованием средств, с чем больница категорически не согласилась.

Фонд страхования послал запрос в КРУ федерального фонда медицинского страхования, и тот - уже в январе 2005-года нецелевого расходования не обнаружил. Деньги больница возвращать не стала. Тем не менее, в 2007-м областной фонд медицинского страхования подал на больницу в суд. И проиграл его. Как затем - суды в Вологде и Санкт-Петербурге. Больница порадовалась, успокоилась и эту историю забыла.

А в 2008-м отдел по налоговым преступлениям №1 вдруг снова вспомнил ту историю с «нецелевым расходованием». Словно и не было выигранных больницей судов. Волосевич допрашивали, она была на взводе... Однако прокуратура не подписывала документы, не соглашаясь с выводами следствия. А в конце августа и следователь следственного отдела Октябрьской прокуратуры в своем решении написал: в действиях Волосевич признаков состава преступления нет. Однако месяц спустя главврача первой городской стал обвинять уже следователь Приморского СУ СК - все в том же. Только теперь дело поворачивалось так, будто бы, по истечении срока давности... В общем, виновата, но прощена.

Разумеется, Еликаниду Егоровну такой поворот дел не устроил. И она сама обратилась в суд. 30 октября Волосевич суд выиграла. За две недели до аварии, после которой она не выжила. А пока главный врач была в коме, больницу в очередной раз попросили принять гостей якобы из Москвы. Теперь их сопровождала чиновница мэрии. Гости изучали организацию платных услуг больницы...

В апреле 2009-го, когда вопрос о квотах вообще не стоял, прозвенел еще один  тревожный для больницы звоночек: из областного департамента здравоохранения пришло письмо. «В целях выполнения поручения главы администрации области Михальчука по вопросу рассмотрения возможности передачи из муниципальной собственности г. Архангельска в собственность Архангельской области первой городской больницы прошу предоставить сведения по 4-этажному корпусу...»

И уже в марте 2010-го - очередной визитер якобы из Минздрава. Внимание этого гостя привлек диализ. Сопровождала его Татьяна Русинова (зам. Лихно). И опять собирались врачи, и представлялись, и просили представиться незнакомца. А он и не скрывался: Казань (а вовсе не Москва), ООО (а никакой не Минздрав). Вопросы при этом задавал вполне профессиональные: есть ли лицензия, сертификаты, какой диализ, какова его эффективность, сколько смен, какие залы, где водоочистка, есть ли подвалы?..

А теперь вернемся к квотам. Успешно отработав 2009-й, больница узнала, что на следующий год квот не получит. Уж если кому и дадут, то, как минимум, областным. Нюанс был в том, что в нашей областной больнице не было тогда ни соответствующих кадров, ни нужных отделений, ни лицензии, ни опыта работы... Однако область, раз заикнувшись о том, что квоты может получить только областная больница, стала активно ссылаться на проект нового закона «Об основах охраны здоровья граждан», по которому, будто бы, муниципальные больницы прав на квоты не имеют. Хотя в свежем приказе Минздавсоцразвития от 12 мая 2010 года говорилось: «Оказание специализированной медицинской помощи осуществляется в муниципальных медицинских организациях в случае передачи органами государственной власти субъектов РФ полномочий по организации оказания специализированной медицинской помощи органам местного самоуправления».

То же самое - и в проекте закона: «Полномочия органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья граждан, указанные в части 1 настоящей статьи, могут быть делегированы ими для осуществления органам местного самоуправления. В этом случае оказание медицинской помощи гражданам осуществляется медицинскими организациями муниципальной системы здравоохранения». (Кстати: в первой городской есть инсультный центр, полномочия по которому уже переданы больнице областью).

«По-русски» это будет звучать так: за все здравоохранение области по новому закону будет отвечать субъект федерации (область). Но то, чего она не умеет сама, она может перепоручить городу. Ну, это как мы доверяем специалистам делать за нас то, чего не умеем сами: адвокатам - защищать, слесарям - чинить и т.д. Просто и логично. 

Также можно было поступить и с квотами. Но... ВМП оказывается на основании госзадания, которое Минздравсоцразвития России формирует по заявкам регионов. И на 2011 год минздрав Архангельской области заявило областную больницу. Так она оказалась среди прочих желающих оказывать ВМП. А раз квот на всех не хватает, федеральное министерство, не желающее, видимо, быть заподозренным в предвзятости, поручило центру Бокерия (именно там ежегодно отслеживают объемы и качество проведения операций на сердце во всех клиниках страны) выбрать из всех заявившихся самых достойных. Профессионалы пошли логичным путем: разбили претендентов на группы. В первую вошли больницы, делавшие до этого более тысячи операций в год, во вторую - более пятисот, в третью - до 250 операций. При этом третью группу разбили еще на категории «А» и «Б». В «А» попали медучреждения, выполняющие операции разной категории сложности (в том числе и на открытом сердце), в «Б» - с открытым сердцем не работающие. Понятно, что все шансы получить квоты имели больницы из первой группы, меньше - из второй, и почти не имели - из третьей. Наша областная больница попадала в категорию «3-Б».

Видимо, узнав об этом, областная власть сначала придумала просто сделать всю первую городскую больницу областной, чтобы она могла бы рассчитывать на квоты. Но что значит «сделать»? Одного желания или приказа тут недостаточно. Областная больница - это и областное финансирование. Около 300 миллионов рублей в год. Таких «лишних» денег у области не было, и,  чтобы не оказаться за бортом распределения квот вообще, решено было как-то пропихнуть в первую группу саму областную больницу. Для этого правительство области еще весной уговорила-заставила мэра Архангельска отдать областной больнице часть отделений первой городской в аренду. Якобы  для того, чтобы областная больница, где таких отделений пока нет, могла получить лицензию на сложные кардиологические операции.

И хотя мэрия продолжала выделять деньги из городского бюджета все на те же операции, хотя первая городская фактически не уменьшила объемы помощи в 2010 году, хотя регион мог посылать своих больных и в столичные медицинские центры, - не смотря на все это, мэр договор аренды все же подписал. Его убедили, что это был единственный путь, чтобы область получила 1,5 тыс. квот. (Горожане из них в лучшем случае получат 300, что, в принципе, мог оплачивать и городской бюджет). Так областная больница получила-таки лицензию. А затем появилось и письмо-заявка на квоты. Регион просил выделить средства областной больнице, но статистику операций привел по первой городской. И в Москве эта «обманка» сработала. 

Вернемся к Посланию губернатора. «Придать первой городской статус государственной» - значит всего лишь, что и за нее отвечать будет область. А больница как была муниципальной, так и останется таковой. «Это (статус государственной? - Е.М.) позволит совершенствовать медицинские технологии». Не позволит. Раз пережив «разрушение до основания» того, что создавалось десятилетиями, ни один здравый человек не пойдет уже на то, чтобы еще раз создать что-то и подарить это потом чужому дяде. «Сохранить высокопрофессиональный и дружный коллектив» у властей уже тоже вряд ли получится. Люди гордились, что работают в одной из лучших клиник региона, студенты только сюда и просились на практику... А власть показала: капризничаете, не идете на наши условия - ну, и не будет вам финансирования и коек. И часть средств в конце 2010-го (на 2011-й) перебросила с первой городской больницы, например, в железнодорожную (частную вообще-то), 30 кардиохирургических коек просто передала областной больнице...  Новую искусственную почку тоже отдали областной (хотя там 90 сеансов срочных диализов в год, в городской - более 9000).

Даже отделение рентгенохирургии не хотят оставлять первой городской больнице, хотя в областной уже есть такое же свое. В областную же ушли аритмолог и два сильнейших ангиохирурга - Василий Пятков и Александр Иваненко. «Крейзи» - лучшая характеристика для них у коллег. Говорят, даже специалисты центра Бокерия восхищались их работой. Оба оперировали не только острый инфаркт, получая при этом прекрасные результаты, - они еще клипировали (закрывали специальными клипсами) аневризмы сосудов головного мозга, разрыв которых может вызывать инсульт, несовместимый с жизнью. Таких больных - на грани жизни и смерти - и везут по сей день именно в первую городскую. И, как там говорят, «эти двое, с золотыми руками,  должны работать именно на Скорую помощь! Спасать людей здесь».

А вообще в больнице Скорой помощи примерно 70% пациентов (не только кардиологических) нуждаются  в рентгенохирургических методах диагностики. Причем, бывает и так: больного взяли на диагностику, зашли в сосуд, и выяснилось, что пациента надо тут же, не выходя, из сосуда, стентировать. А это уже - высокотехнологичное вмешательство. А его якобы может выполнять только областная больница. И куда тогда такого больного? Вытаскивать из него инструменты и переводить в областную? Но ради чего или кого этот огород городить?

Чиновники считают, что все эти тонкости можно решить. Наверное, можно. Можно даже отдать области вообще всю кардиологию и все городские инфаркты. Но в областной больнице нет отделения кардиореанимации - важнейшего компонента оказания экстренной помощи, которое эффективно работает в первой городской почти 30 лет. В областной - лишь одно отделение общей кардиологии, коечный фонд которого не позволит принимать срочных больных. Там лечатся и с пороками сердца, и с хронической ишемической болезнью сердца, и с различными миокардитами, и с аритмиями... Как больница сможет взять еще и весь острый коронарный синдром? В первой городской кардиологических отделений - три, причём одно из них специализируется исключительно на лечении острых инфарктов миокарда. Ну и что? Кто сегодня думает о больных?

...Удобно, когда сам делишь все денежные потоки. И вопрос кому дать, кому не давать превращается в способ влияния. Тут и доктрина развития здравоохранения области не нужна... Была одна нормальная, уровня XXI века, больница первой категории, нет бы, и остальных (в том числе областную) подтягивали за ней, так дербанят ее саму: опять стоит вопрос о передаче области всей больницы. Город сопротивляется. Мэра поддерживают городские депутаты. Пока... 

Наверное, это реформа такая.... 

Нынешние настроения в больнице один доктор выразил так: «Все кардиохирурги сейчас здесь, на месте. Случись что - нас выручат. Вряд ли кто станет кричать «я теперь областной и не пойду смотреть ваших больных». Тот же Шонбин придет на любой консилиум, консультацию... Ну, надеюсь на это. А как там жизнь распорядится. Вот корпус новый в областной откроют, кардиохирургов туда всех переселят, и вернемся мы на 30 лет назад. Больной с инфарктом? Ну, тяжелая болезнь. Умер? Бывает... Мы сделали все, что могли. Будет позор, если это случится»...

Елена Малышева,

специально для ИА "RUSNORD"