Территориального фонда ОМС Архангельской области проиграл дело скорой помощи "Шанс"

Действия ТФОМС Архангельской области по установлению для ООО «СМП «ШАНС» показателя численности суд признал незаконными.

Речь о том, что объем финансирования должен зависит не от количества вызовов, как посчитали в территориальном Фонде, а от численности обслуживаемых застрахованных лиц, что предусмотрено соответствующим пунктом законодательства.

Суть дела:

ООО «СМП «Шанс» обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании незаконными действий ТФОМС Архангельской области в части установления показателя численности обслуживаемого населения в Регистре обслуживаемых медицинскими организациями застрахованных лиц для оказания скорой медицинской помощи по состоянию на 01.01.2020 в количестве 21 300 человек

В обоснование медицинская организация указала, что 10.01.2020 ТФОМС направил в медицинские и страховые медицинские организации таблицу с распределением численности, в т.ч. для ООО «СМП «ШАНС» в количестве 21 300 человек .Произведённое распределение численности обслуживаемого населения стало использоваться страховыми медицинскими организациями для расчёта объема финансирования по подушевому нормативу. Однако, по мнению ООО «СМП «ШАНС», данные действия носят незаконный характер и нарушают Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на 2020 год.

Терфонд не согласился с медицинской организацией, просившей выделения объемов медицинской помощи с численностью обслуживаемого населения в 40 000 человек , пояснил, что численность обслуживаемого населения определена исходя из выделенных объемов медицинской помощи в размере 6177 вызовов

При определении численности был использован норматив скорой медицинской помощи, установленный Территориальной программой обязательного медицинского страхования на 2020 год в размере 0,29 вызова на 1 застрахованное лицо.

Рассмотрев материалы дела, суд пришёл к выводу, что заявленное медицинской организацией требование подлежит удовлетворению:

- в п.140 Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, указано, что при определении ежемесячного объема финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь, страховые медицинские организации учитывают тарифы, установленные на основе подушевого норматива финансирования, и численность застрахованных лиц на территории обслуживания скорой медицинской помощи;

- Тарифным соглашением на 2020 год установлен Порядок оплаты скорой медицинской помощи,  в соответствии с которым оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, осуществляется по подушевому нормативу финансирования, за исключением определенных случаев;

- согласно п.4 Порядка оплаты скорой медицинской помощи тариф на основе подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи - это сумма финансовых средств на одно обслуживаемое застрахованное лицо, а не сумма средств, определяемая исходя из количества вызовов. При этом обслуживаемым населением считаются застрахованные лица, прикрепившиеся для оказания первичной медико-санитарной помощи к медицинским организациям, находящимся на территории обслуживания станции скорой медицинской помощи;

- численность обслуживаемого населения для ООО «СМП «ШАНС» была определена расчетным способом, а не в соответствии с Тарифным соглашением.

На основании изложенного, суд решил, что именно Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области устанавливает для ООО «СМП «ШАНС» показатель численности застрахованных, который в дальнейшем используется страховыми медицинскими организациями, что свидетельствует об обязательном (властно-распорядительном характере) действия (решения) терфонда .

Решение суда пока не вступило в законную силу.