Как будем лечиться? Сергей ЭММАНУИЛОВ о реформе здравоохранения

- Сергей Дмитриевич, вы с Владимиром Котловым были вынуждены уйти от прежнего губернатора, но вернулись в новую команду администрации области. Сегодня, когда миновало достаточное количество времени после того скандала, когда вы лишились своих кресел, можно ли расставить все точки над «I» и четко обозначить, что стояло за решением Анатолия Ефремова? - Здравоохранение - это перекрестие социально-экономических проблем. Через медицину проходят значительные финансовые потоки, в том числе связанные с лекарственным обеспечением. Здесь сконцентрированы большие экономические интересы. Развивался конфликт с субъективным оттенком. Оставалась определенная степень недовольства мной, я понимал, что в какой-то мере препятствовал совершению незаконных действий. Апогеем стала идея о венгерском кредите на строительство Областной клинической больницы, да и идеи как таковой и не было. На определенном этапе мне и Владимиру Котлову предложили уйти. Без оснований. Но я был уже морально готов к такому развитию событий. Если бы этого не произошло, я бы сам через две недели написал заявление. Дальнейшее пребывание в администрации, с моей точки зрения, было опасно. Последствия тех решений еще долго будут сказываться на финансово-экономической деятельности региона. - Как сейчас обстоят дела со строительством Областной больницы? - Администрация области приняла, на мой взгляд, правильное решение – работы на объекте прекращены на несколько месяцев. Это время используется для подготовки проектно-сметной документации. Мы столкнулись с тем, что не учитывались те проектные изменения, которые вносились при строительстве. Например, план предполагает оштукатуривание внутренних стен, на самом же деле они обшиты гипсокартоном. Сейчас первоочередная задача - оценить объем произведенных работ, подсчитать, сколько осталось денег, учитывая реальное изменение цен на стройматериалы, услуги, рассчитать сумму, которая потребуется для завершения строительства. Идя аферистичным путем, мы придем к тому, что кредит закончится, а невыполненной останется добрая часть проекта. - Вы более тринадцати лет руководили облздравотделом, знаете всю специфику организации медицинского дела. И теперь, в период глобальных перемен в государстве, реформирования исполнительной власти, я имею в виду и процесс модернизации здравоохранения, изменение межбюджетных отношений, можете сказать, почему существующая система стала настолько плохой, что ее приходится кардинально менять? - У той медицины было несколько достоинств – это доступность, бесплатность, ориентация на профилактику. Но уровень оказания медпомощи был крайне низким, перечень лекарственных средств - скудный. Но нельзя забывать о прекрасных специалистах, которые в той системе ценностей реализовывались более достойно. Труд врача оценивался адекватно. После 90-х годов мы получили принципиально новый уровень возможностей. Появилось современное диагностическое оборудование, колоссальный арсенал лекарств. В этих условиях стоимость единицы медицинской помощи кардинально повысилась, потому что уровень ее технической оснащенности стал намного выше. Другой вопрос – по карману ли населению такое здравоохранение. - Расскажите о структурных особенностях новой системы здравоохранения. - Создана новая структура органов исполнительной власти. В ее основе - Агентство по здравоохранению и социальному развитию. Кроме того, созданы три федеральные службы. В подчинении у Министерства здравоохранения и социального развития РФ находятся и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Пенсионный фонд и Фонд социального страхования. Службе по надзору в сфере здравоохранения и соцразвития предписано осуществлять надзорно-контрольные функции за соблюдением законодательства в медицинской и социальной сферах, контролировать качество оказываемого лечения. Специалисты этого подразделения займутся лицензированием и аккредитацией медицинской, фармацевтической деятельности и контролем качества лекарственных средств. Откуда скопирована данная структурная модель - сказать сложно. Насколько она правильна, пойдем ли мы по пути объединения социальной сферы и здравоохранения - покажет жизнь. В Карелии эта система работает уже несколько лет. У нас в области прямых предпосылок пока нет, идея объединения двух отраслей имеет скорее декларативный характер, хотя первоначально рассматривалась возможность их слияния. - Какие нововведения внесены в нормативно-правовую базу? - Мы ожидаем, что в начале 2005 года будет принята новая редакция закона об обязательном медицинском страховании (ОМС). Необходимо отметить установление жесткой федеральной вертикали - по законопроекту Областной Фонд ОМС станет филиалом Федерального, а директор фонда будет назначаться исполнительным директором федерального фонда по согласованию с Главой администрации Архангельской области. Второй момент касается платежей на неработающее население, централизуемых в бюджете субъекта. Страхователем населения станет администрации области. Кроме этого, в системе ОМС меняется финансово-экономическая ситуация – значительная часть средств централизуется в федеральном фонде обязательного медицинского страхования. По старому законодательству 3,6 % от единого социального налога (ЕСН) перечислялось в фонд ОМС. Из них 0,2 % уходило в Федерацию, 3,4 % - оставалось в области. С января 2005 года в фонд ОМС работающее население будет перечислять 2,8 % от ЕСН, из них 2 % останется в регионе, 0,8 % заберет Федеральный фонд ОМС. Как мы видим, финансы аккумулируются в значительной степени на федеральном уровне для того, чтобы реально выполнять функции выравнивания условий ОМС в субъектах РФ. - Означает ли это, что область получит нужное количество денег? - Все изменения, связанные с ОМС, логичны, потому что в развитых странах страхователем населения выступает государство. Не секрет, что здравоохранение является заложником социально-экономической ситуации в том или ином конкретном регионе. Надеюсь, что все три составляющие новой схемы работы Фонда в дальнейшем приведут к тому, что все различия в какой-то степени будут нивелированы. Но, подчеркну, «в какой-то степени». Фонд ОМС осуществляет оплату медицинской помощи, а не инвестирует медицину. Развитие здравоохранения в целом будет зависеть от области, от наших экономических возможностей. Важно отметить, что раньше нам выдавались субвенции на выравнивание условий медстрахования из федерального фонда ОМС. Это происходило в значительной степени с субъективных позиций. Денег было недостаточно. Сейчас вся помощь планируется. На следующий год она прописана в размере 611 млн. рублей. Думаю, что на данном этапе мы получили необходимую приоритетность. - Как с нового года меняются источники финансирования учреждений здравоохранения в связи с принятием Федерального закона № 122? - С 1 января 2005 года на областной бюджет будет передано девять учреждений - Котласский и Северодвинский дома ребенка, психоневрологический диспансер (г. Северодвинск), психоневрологический и наркологический диспансеры (г. Котлас), три медицинских училища (г. Северодвинск, г. Няндома, г. Котлас) и инфекционная больница (г.Архангельск). С нового года областной бюджет не будет финансировать Соловецкую участковую больницу, и она передается на муниципальный уровень. - Если говорить в идеале, какой должна быть цифра, причитающаяся здравоохранению области на 2005 год? - Объем расчетной потребности на финансирование здравоохранения в 2005 году составляет 4 млрд. 986 млн. рублей. Стоимость программы госгарантий – 4 млрд. 391 млн. рублей. Но это не значит, что именно в этих объемах на уровне муниципальных образований будут утверждены расходы на здравоохранение. Они могут уменьшиться или увеличится путем перераспределения средств внутри муниципальных бюджетов. Дефицит составляет примерно 13,5 %. В финансовом выражении это порядка 667 млн. рублей. Это достаточно приличная сумма. Если говорить о прошлых годах, то нынешнее положение дел внушает оптимизм - в 1998 году дефицит составлял 47%, в предыдущем - 27 %. - Вы сказали, что более четырех миллиардов рублей направляется на реализацию программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Архангельской области. В чем особенности программы этого года? - Ее формирование осуществлялось с учетом двух законопроектов – о госгарании и ОМС, которые проходят согласование на уровне Правительства РФ и, вероятно, будут приняты к началу 2005 года. Программа определяет виды, порядок, условия и объемы медпомощи и предусматривает гарантированное обеспечение населения бесплатной медпомощью, ориентируясь на сокращение потребности в дорогостоящем стационарном лечении. Задача – обеспечить баланс между объемом гарантийных обязательств и объемом выделяемых для этого средств. В этом и заключается основная проблема. Чтобы стабилизировать систему здравоохранения, необходимо уходить от сверхобъемов оказываемой стационарной медицинской помощи. К сожалению, за шесть лет реализации в области программы, мы не сумели достичь установленные Минздравом РФ параметры. В отдельные годы по стационарной помощи норматив превышался в 1,2-1,5 раза. По амбулаторно-поликлинической помощи и дневным стационарам мы тоже не сумели прийти к нормативам. Объемы оказываемых услуг скорой медицинской помощью выросли на 20-30 %. - Сейчас много говорится о таком «неблагоприятном» факторе реформирования здравоохранения, как сокращение стационарных мест… - Курс на постепенное сокращение коечного фонда больниц преследует цель не столько обеспечить прямую экономию на некоторых статьях расходов, сколько ограничить действие сложившейся практики направления поликлиниками на госпитализацию тех категорий больных, которые могут успешно лечиться на амбулаторном этапе. Сокращение коек неизбежно заставит амбулаторно-поликлиническое звено расширять объемы своей деятельности и в конечном итоге обеспечит более существенную экономию средств. Эта мера должна сочетаться с экономическим стимулированием первичного звена медико-социальной помощи к перемещению части услуг на амбулаторный этап без ущерба для пациентов. У нас не уменьшится количество больниц. Мы постараемся подойти к санитарным нормам, уходить от нерациональных затрат. В районах это уже происходит, отчасти по финансово-экономическим причинам. Стационары должны быть не тем местом, куда пришли полежать, а тем, где за ограниченный период времени можно получить качественную высококвалифицированную помощь. Если говорить о конкретных изменениях в программе, нужно отметить, что в перечень видов медицинской помощи, оказываемой бесплатно, включено лечение и реабилитация пациента в поликлинике, на дому, а также в дневных стационарах и стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений. В разделе «Условия оказания помощи» зафиксирована возможность выбора пациентом лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в рамках договора ОМС. Кроме того, в программе на 2005 год утверждено право одного из родителей, или иного члена семьи, круглосуточно находиться вместе с больным ребенком до года, а с детьми старше одного года – при наличии медицинских показаний. С 2005 года допускается госпитализация пациента без направления. В принятой программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи учтено увеличение зарплаты работникам здравоохранения на 20 %, расходов на питание – на 6 %, на медикаменты – на 12 %. Другие статьи расходов остались на уровне 2004 года. В целом, программа принята с дефицитом 12,6 %. Подушевой норматив финансирования рассчитан в сумме 3506,66 рублей. - Объем вложения государства в здравоохранение сегодня составляет примерно 2,9 % от ВВП. Страны развивающегося мира с аналогичным финансированием гарантируют только самый минимум оказываемых услуг. Государства с высокоразвитой экономикой тратят на медицину в среднем 7 % ВВП, но практически ни в одном государстве не гарантируется бесплатность всех видов медицинской помощи. - Политики должны либо признать при наименьшей бюджетной обеспеченности оказание минимума услуг, либо пойти на введение принципа софинансирования, который применяется в целом ряде экономически состоятельных государств, при котором частичную оплату за предоставленное лечение осуществляет государство, частичную - пациент. Американский подход весьма жесток и требует среднеуровневой обеспеченности граждан. Мы же находимся в стадии самообмана, когда политические задачи решаются за счет врачей, медсестер, населения. Политики боятся говорить, что в бюджете хватает денег лишь на оказание самых основных услуг. За границей работающий гражданин при средней зарплате $ 2.000 отчисляет на здравоохранение около 7 %. В России при средней зарплате $ 250 на медицину направляется 2,8 %. И что мы за эти деньги хотим получить? Во всех высокоразвитых странах фонд оплаты труда составляет не менее 50 % от всех затрат на здравоохранение. Весь объем медицинской помощи мы не можем предоставлять бесплатно, поэтому вынуждены развивать платный сектор. За счет этого возможно повышать зарплату и улучшать бесплатную медицину. - Как будет решаться вопрос привлечения в медицину специалистов, в том числе в сельскую местность? - Кадровая проблема - кричащая не только для Архангельской области, но и для всей России в целом. Идет отток, особенно молодых кадров. По сути дела медицина держится на тех людях, которые пришли в здравоохранение в 80-х годах. Они настолько профессионально привязаны к своей работе, воспитаны в иной системе ценностей. Для привлечения молодых специалистов должна быть сильная мотивировка - необходимо повышать заработную плату. В течение следующего года мы ставим перед собой задачу реализовать новые подходы, которые могут быть осуществлены с разных позиций. Например, установление системы надбавок и доплат. Врача общей практики необходимо выделять из остальных медспециалистов - к нему больше требований, ему нужно больше знать и уметь, сильна и социально-экономическая отдача такого работника, ведь фактически он заменяет сразу несколько врачей. Реформирование медицины на селе зависит, прежде всего, от решения кадрового вопроса и повышения уровня жизни населения. Люди должны быть лекарственно обеспечены, медпомощь должна быть доступна, ведь уровень отдаленности тех же общеврачебных практик играет большую роль, нужно создавать и хорошие социально-бытовые условия для амбулаторного лечения. Надо решать и еще одну задачу – оснащение центральных районных больниц. Это первоочередная цель. Ресурсный дефицит составляет более 50 миллионов долларов. Выделение этих средств сопряжано с экономической состоятельностью региона. Сколько мы заработаем, настолько хорошо мы будем жить и хорошо лечить. - Монетизация пока не коснулась лекарственной льготы. Это не окончательное решение? - Все инновационные подходы должны реализовываться эволюционным путем. Не должно быть революции, иначе мы пройдемся по жизненно важным интересам людей, и последствия могут стать тяжелыми для всего общества. Монетизация льгот логически обоснованна. Житель глубинки почти не пользуются коммунальными, лекарственными, транспортными льготами. Выравнивание - основная цель этой реформы. В существующей системе льготного отпуска действует принцип общественной солидарности, который заключается в том, что при всем недостатке средств, далеко не каждый гражданин реализует свою льготу. Одному в год хватит 200-300 рублей, другому двух тысяч в месяц будет мало, поэтому лекарственная льгота не пошла под монетизацию. Она включена в соцпакет. Следующий год покажет - насколько это правильно. Что касается соцпакета в части лекарственного обеспечения, отмечу, что федеральным льготником гарантируется значительное повышение степени соцзащиты. Министерство финансов выделяет на эти цели 50,7 млрд. рублей. Задача администрации области – сделать все возможное для изменения ситуации в лучшую сторону для тех категорий граждан, льготы которых финансируются из бюджета субъекта. - Что еще реформируется в области лекарственного обеспечения? - Программой льготного лекарственного обеспечения предполагается определить крупных региональных поставщиков лекарственных препаратов. Для СЗФО это, возможно, будет 2-3 крупных фирмы. Министерство проводит переговоры с производителями об установлении референтной цены на препараты. Максимальным увеличением объемов закупок преследуется цель снизить оптовые цены. Поставщики переправляют товар на региональные уполномоченные склады, после чего лекарства поступают в аптеки. Цена за упаковку будет определяться исходя из затрат товаропроводящей сети. Отпуск лекарств будет проходить по рецептам. Лекарственное страхование хорошо тем, что здесь работает принцип общественной солидарности - богатый платит за бедного, здоровый - за больного. Если это будет работать - ура! Кроме того, программа льготного лекарственного обеспечения позволит в какой-то степени легализовать фармацевтический рынок. - Обозначьте приоритетные направления работы департамента здравоохранения. - Важный этап нашей работы - формирование стратегии развития здравоохранения в соответствии с той, которая была продекларирована на уровне Федерации, завершить работу над программой социально-экономического развития области на среднесрочную перспективу. Сейчас важно и как можно быстрее разработать и принять ряд местных законов, связанных с изменившимся законодательством, в частности, с принятием Федерального закона № 122. В ближайшее время мы предпримем целый комплекс мер, обеспечивающих экономическую эффективность системы здравоохранения. Это в первую очередь касается модели бюджетирования, от которой, безусловно, нужно отказываться. Задача – перейти от принципа содержания больниц на оплату оказанной медпомощи. Огромный пласт работ предстоит в сфере усовершенствования лекарственного обеспечения. Кроме всего прочего не стоит забывать о стратегических задачах по техническому переоснащению медицинских учреждений. Ну, и в связи с проходящим реформированием здравоохранения, будет уделяться больше внимания на повышение квалификации руководителей, обучение административных работников экономическому управлению отраслью. Елена СВЕТЛИЧНАЯ ФОТО автора